伦理问题与疫苗

疫苗是全球公共卫生取得许多成就的原因，例如根除了天花，并显著减少了脊髓灰质炎和麻疹等其他严重感染。即便如此，疫苗接种也一直是各种伦理争议的主题。与疫苗监管、开发和使用相关的关键伦理辩论通常围绕(1)授权、(2)研究和测试、(3)知情同意和(4)获取差异展开。

美国疫苗授权与反对

在美国，州政策要求进行某些免疫接种，包括入学要求，这涵盖了大量儿童。^[1]19世纪50年代，为了预防天花，学校制定了第一个疫苗接种要求。^［2］20世纪60年代和70年代，联邦和州为根除麻疹所做的努力推动了许多现代任务政策。^［3］到20世纪90年代，所有50个州都要求学生接受某些免疫接种，大多数州要求为年龄较大的学童以及日托中心和先发制人项目的学童提供覆盖。^{［4］，［5］}疫苗是在研究、测试和监测之后获得许可并加入免疫计划的，由国家疫苗规划和其他关键疫苗委员会，如免疫实践咨询委员会(ACIP)协调和审查。^[1]然后，各国根据这一知识体系制定任务。

由于一些个人和社区不同意学校和其他命令，以及/或宗教或哲学信仰与疫苗接种相冲突，出现了对学校和其他命令的伦理辩论和反对。^[1]例如，为了保护最多数人，公共卫生疫苗条例可能侵犯个人自主权和自由。^［6］如果个人不接受现有的医疗或安全证据，或者他们的意识形态信仰不支持接种疫苗，那么当他们想通过拒绝接种疫苗来行使其保护自己和/或子女的权利时，就会产生紧张局势。^［6］

有时，疫苗授权争议包括多重和相互关联的伦理困境。人类乳头瘤病毒(HPV)疫苗就是如此，HPV是一种性传播疾病(STD)。2006年，FDA批准了首个HPV疫苗。ACIP建议11-12岁女孩接种三剂疫苗后，各州立法机构试图强制接种疫苗。对这一要求的伦理上的反对包括宗教方面的担忧，认为预防性病的疫苗与基于禁欲的信息相矛盾;担心疫苗可能迫使儿童接受与其家庭信仰不符的干预;以及只向一种性别提供疫苗是否公平的人权问题(尽管现在在美国，疫苗被推荐给所有的青少年)。^{［7］，[8］}

所有50个州都允许对医学禁忌症的疫苗接种豁免;为了解决个人的信仰和他们对疫苗接种的各种担忧，48个州允许宗教豁免;20个州允许出于哲学原因的豁免。^［4］许多科学和医学研究发现，实行宗教和/或哲学豁免的个人感染感染的风险更大，这使他们自己和他们的社区面临风险。^［9］因此，医疗和公共卫生倡导者经常努力在保护个人信仰和社区健康的伦理道德之间取得平衡。^［6］

疫苗研究与测试

伦理讨论还围绕着疫苗的研究和测试，包括关于疫苗开发、研究设计、人口和试验地点的讨论。

要获得许可，疫苗要经过多年的研究，必须通过严格的安全和有效性标准。^[1]疫苗开发和研究过程包括许多科学和社会学科的专家，包括公共卫生、流行病学、免疫学和统计学，以及来自制药公司的专家。这些利益相关者可能有冲突的优先级和动机，这有助于各种伦理讨论。^[10]

有时，研究人员在疫苗试验中应该包括哪些人的问题上存在分歧。为了正确测试疫苗的有效性，通常有必要进行临床试验，包括没有接种试验疫苗的对照组。^[1]然而，当疫苗有可能预防一种严重的、无法治疗的或致命的感染时，未能提供任何适当的预防选择可能是一个困难的决定。例如，结核病疫苗研究人员一直在努力设计伦理控制组程序。现有的结核病疫苗，称为芽孢杆菌Calmette-Guérin (BCG)疫苗，并不总是有效地预防结核病，并可能导致免疫系统受损的人感染，如艾滋病毒/艾滋病患者。当他们测试新策略的有效性时，研究人员争论给对照组参与者这些疫苗是否安全和道德。^［11］

此外，了解疫苗在不同人群中的安全性和有效性是很重要的，但在儿童等脆弱人群中测试疫苗也会引起伦理问题。^［12］研究人员必须在保护儿童安全的需要与充分了解疫苗在接种时的作用和保护儿童的需要之间取得平衡。

同样，了解疫苗如何影响发展中国家的人们也很重要。然而，在发展中国家开展疫苗研究包括一系列伦理问题，如如何在发现疾病时提供必要的筛查或治疗;如何有意义地让当地社区参与到研究设计过程中;如何确保试验和疫苗能够受到当地伦理审查小组的监督;以及如何确保参与者理解同意。^［11］例如，马里的一项疟疾疫苗试验的参与者报告说，他们难以理解几个概念，包括退出研究、疫苗的副作用以及研究研究和治疗之间的区别，^［13］建议需要更好的沟通策略来确保跨文化的适当同意。

伦理讨论是艾滋病毒疫苗研究和开发的一个关键组成部分，因为艾滋病毒疫苗带来了许多独特的伦理挑战。例如，如果疫苗试验参与者遭遇歧视，艾滋病的耻辱感可能会使他们面临心理风险。此外，研究人员必须弄清楚如何为筛查HIV阳性的参与者提供适当和充分的医疗护理和保护，使其免受耻辱。而且，研究人员必须考虑到，如果参与者误解了试验，他们可能会认为他们受到了病毒的保护，使自己处于危险之中。^{[1]，[10]，[14]}这些问题的复杂性将伦理分析置于艾滋病毒疫苗研究的前沿。

知情同意

伦理辩论也围绕着疫苗的实施和交付，例如关于知情同意的辩论。^[10]尽管联邦指导方针不要求在接种疫苗前获得书面同意(就像某些其他程序，如手术)，1986年的《全国儿童疫苗伤害法案》要求医生给疫苗接受者，或他们的父母或法律代表一份疫苗信息声明(VIS)。VIS提供关于疫苗风险和益处的基本信息，旨在为患者或家长提供做出知情决定所需的信息。^［16］

有些州有专门的知情同意法。^［16］某些立法者和其他患者权利倡导者认为，要求特定的同意是合乎道德和适当的，这样家长就可以更好地了解疫苗，并在需要时有足够的时间提问。反对者担心，受监管的书面同意程序可能会给疫苗接种过程增加不必要的恐惧或担忧。^［17］

访问问题

许多与疫苗相关的伦理辩论围绕以下证据展开:接种疫苗的机会在一定程度上取决于社会经济和种族少数民族地位。在这些讨论中隐含的问题是，是否所有的生命都有同等的价值，是否都有同等的机会得到接种疫苗的保护。^[1]

在过去10年中，几起疫苗短缺事件成为头条新闻。2000年11月至2003年5月期间，美国11种儿童疾病疫苗中有8种短缺。2004年，流感疫苗短缺引起了全国媒体的关注。^［18］疫苗短缺的原因是疫苗生产商和供应商太少。^{[1]，［18］}各种因素限制了疫苗的研发，包括责任、费用、时间和需求的减少。例如，流感疫苗的需求每年都在变化，生产商必须每年处理额外的疫苗。^［18］从道德角度看，增加疫苗生产商的数量将对健康产生巨大的积极影响。当疫苗供应不足时，医疗提供者必须决定哪些人应该受到保护，哪些人必须受到疾病的伤害。^[10]

在美国，低收入儿童和没有医疗保险的儿童在接种疫苗方面可能面临挑战。317节计划，^［19］一项为缺医少药儿童接种疫苗的联邦计划试图帮助支持医保，但不能服务于所有需要帮助的儿童。^[10]获取机会的不平等也影响到成年人。即使在控制了经济地位之后，研究人员也发现，少数族裔成年人比白人更不可能获得包括疫苗在内的预防保健。^[20]

全球健康差距甚至更为极端，凸显了更多的道德困境。发展中国家面临着致残和致命感染的威胁，这些疾病被称为“贫困病”，如钩虫和麻风病，大多数美国人都不知道这些疾病。尽管疫苗有助于预防这些疾病，但疫苗的开发落后于社区卫生需求。^[1]使问题更加复杂的是，受贫困疾病影响的地区往往缺乏支持大规模疫苗接种的基础设施，并面临许多相互竞争的卫生和社会优先事项，如贫困、暴力和糟糕的道路。^[1]，[10]公共卫生和医疗官员必须作出艰难的决定，确定需要解决哪些卫生问题，以及如何将疫苗接种纳入往往稀缺的服务。

美国和全球的不平等例子表明，需要继续努力，确保人们有平等的机会从疫苗接种中受益。

来源

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2. 学校疫苗接种:学校医疗检查的前体。美国医学联合杂志. 1978;33:344-55.
3. 1967年根除麻疹的流行病学基础。公共卫生代表．1967; 82:253-6。
4. Malone，K.M.，Hinman，A.R。疫苗接种任务：公共卫生的必要性和个人权利．(104 KB)。亚特兰大，佐治亚州:疾病控制和预防中心。访问01/10/2018.
5. 疾病控制和预防中心1998-1999年国家免疫要求。亚特兰大:美国卫生与公众服务部，1999年。
6. 个人自由与集体责任:面对偶尔重复的价值观做出的免疫决策。流行病学新主题. 2006;3:1-3.
7. 获得强制性HPV疫苗接种:由谁来决定?法律、医学和伦理杂志. 2008:384-395.
8. 强制性HPV疫苗接种的伦理和政治。英国医学杂志. 2006;355:2390-2391.
9. Feikin，D.R.，Lezotte，D.C.，Hamman，R.F.，Salmon，D.A.，Chen，R.T.，Hoffman，R.E.与个人免疫豁免相关的麻疹和百日咳个人和社区风险。《美国医学会杂志》．2000; 284:3145 - 3150。
10. 卡普兰，A.L.，施瓦茨，J.L.伦理学。地址：Plotkin SA，Walter OA，Offit PA，eds。疫苗。第五版。费城:桑德斯，2008。
11. 结核病疫苗试验中的伦理问题。中国传染病．,85 2000; 30 (24): S271-5。
12. 美国卫生与公众服务部。以儿童特殊保护为研究对象．访问01/10/2018.
13. Klitzman, R.， Levin, B.， Cheng, J. Ranney, M. L.在西非马里农村和城市周边地区的知情同意理解问题。中国新药临床试验．2006; 3:306 - 313。
14. 联合国艾滋病规划署。HIV预防疫苗研究中的伦理考虑．(895 KB)。日内瓦:联合国艾滋病规划署;2004(再版);04-07E: 1-52。01/10/2018访问。
15. 艾滋病毒疫苗研究与人权:来自三个国家计划疗效试验的例子。健康与人权．1998; 3:38-58。
16. 疾病控制和预防中心疫苗信息声明的情况说明书．访问01/10/2018.
17. 佛罗里达州众议院。CB/HB33：儿童疫苗接种．01/10/2018访问。
18. Grady, D。由于流感疫苗的供应商很少，疫苗短缺的问题由来已久．纽约时报．2004年10月17日。访问01/10/2018.
19. 疾病控制和预防中心免疫资助计划-第317条．访问01/10/2018.
20. Lees，K.A.，Wortley，P.M.，Coughlin，S.S.成人免疫和癌症筛查中种族/民族差异的比较。上医学院. 2005;29:404-11.
    

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最后更新日期：2018年1月10日